VADEMECUM (Иди со мной),
19 ноября 2021 г.
Верховный суд высказался против оплаты сверхобъемов в ОМС 204 просмотра
Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного суда (ВС) РФ решила, что медпомощь, оказанная сверх плановых объемов ОМС, не оплачивается, если клинике не удалось доказать необходимость увеличения объемов и если «спорные» счета не прошли формальный контроль в страховой медорганизации (СМО) и территориальном фонде ОМС (ТФОМС).
Позиция ВС ставит точку в судебной тяжбе между сочинским филиалом сети «Екатерининская» и «АльфаСтрахование – ОМС» – клиника пыталась взыскать 1,7 млн рублей за амбулаторную медпомощь.
Иск клиники с мая 2020 года рассматривался четырьмя судебными инстанциями и сначала был удовлетворен Арбитражным судом (АС) Краснодарского края. СМО оспорила решение в апелляции, но кассация (АС Северо-Кавказского округа) его поддержала. В ноябре 2021 года требование ООО «Клиника Екатерининская Сочи» было отклонено Верховным судом.
Коллегия ВС согласилась со всеми доводами 15-го арбитражного апелляционного суда, а именно с тем, что истец, хотя и имеет по №323-ФЗ и №326-ФЗ формальное право на оплату сверхобъемов, попытался злоупотребить им. Кроме того, заявитель не уложился в распределенные ранее годовые объемы ОМС и допустил ряд формальных нарушений при подаче счетов.
Также судом установлено, что клиника обратилась за взысканием сверхобъемов за медпомощь, оказанную в середине 2019 года, с нарушением сроков – только в начале 2020 года, а поданные счета так и не были зарегистрированы и проверены в СМО и ТФОМС. Реестры счетов были отклонены системой автоматически с рядом технических ошибок, одна из которых звучит как «предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии». Без регистрации счетов, утверждает суд, факт оказания медпомощи не доказан.
Также в качестве нарушения было выделено то, что клиника в течение года не обратилась за перераспределением амбулаторных объемов ОМС, а позже не предоставила доказательств, что превысила объемы по объективным причинам, отраженным в 326-ФЗ: повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.
Первая и кассационные инстанции, напротив, не приняли формальные нарушения за значимые в споре. «Само по себе нарушение клиникой процедуры выставления счетов не является достаточным основанием для отказа во взыскании спорной суммы», – заключили в АС Северо-Кавказского округа и отметили, что факт оказания услуг доказан, страховой случай наступил, значит, СМО обязана оплатить сумму.
И те и другие стороны ссылаются на разные определения ВС. Удовлетворившие иск судьи вспомнили об определении №308-ЭС18-8218 от 18 октября 2018 года, где сказано: сверхобъемы оплачиваются, если оказанные услуги входят в программу ОМС и не было нарушений в оказании медпомощи. Судебная коллегия ВС, выносившая решение в ноябре, сослалась на другой более свежий документ – определение Апелляционной коллегии ВС №АПЛ19-569 от 20 февраля 2020 года, в котором четко определена обязанность медорганизации вписываться в годовые лимиты и условия заключенного со СМО договора.
Вариативностью позиций судов воспользовались специалисты из АС Москвы и с начала 2020 года стали трактовать нормы закона, несмотря на сложившуюся судебную практику, в пользу страховых компаний и ТФОМС, желающих остановить практику по взысканию сверхобъемов. Например, сети клиник «Семейная» не удалось выиграть ни одно из дел о взыскании сверхобъемов, а Верховный суд отказался пересматривать решения предыдущих трех инстанций. Это решение привело к тому, что в «Семейной» впредь отказались от лечения пациентов сверх выделенных комиссией по разработке терпрограммы ОМС объемов.
Дмитрий КАМАЕВ
Вся пресса за 19 ноября 2021 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Обязательное медицинское страхование, Суды и расследования
В материале упоминаются: |
Компании, организации:
|
|
|
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
|
Архив прессы
|
|
|
|
Текущая пресса
|
| |
24 декабря 2024 г.
|
|
Общественное мнение, Саратов, 24 декабря 2024 г.
ТФОМС Саратовской области и страховыми организациями за 11 месяцев года рассмотрено почти 168 тысяч обращений граждан
|
|
Клерк.Ру, 24 декабря 2024 г.
Таксисты просят сократить минимальный срок действия страхового полиса до одного дня
|
|
Tazabek, Бишкек, 24 декабря 2024 г.
В этом году госстрахование жилья выросло на 8%, - замглавы управления в «ГСО»
|
|
Волга Ньюс, Самара, 24 декабря 2024 г.
Ремонт вместо денег: «Росгосстрах» формирует новую судебную практику в спорах с недобросовестными клиентами по ОСАГО
|
|
Реальное время, Казань, 24 декабря 2024 г.
В Татарстане стали платить больше по полисам ОСАГО, но судебные издержки выросли
|
|
Газета.Ru, 24 декабря 2024 г.
Раскрыта схема заработка аферистов с ОСАГО в Красноярском крае
|
|
ТАСС, 24 декабря 2024 г.
МВД показало задержание банды, инсценировавшей ДТП на 23 млн рублей
|
|
Tazabek, Бишкек, 24 декабря 2024 г.
Финансовая и страховая деятельность повлияли на темпы роста ВВП в Кыргызстане за 9 месяцев, - ЕЭК
|
|
infopro54.ru, Новосибирск, 24 декабря 2024 г.
Новосибирская область стала одним из лидеров по мошенничеству с ОСАГО
|
|
ТАСС, 24 декабря 2024 г.
В Красноярском крае задержали банду, инсценировавшую ДТП на 23 млн рублей
|
|
cbr.ru, 24 декабря 2024 г.
Евгений Писаревский назначен финансовым омбудсменом
|
|
cbr.ru, 24 декабря 2024 г.
Решения Банка России в отношении участников финансового рынка
|
|
cbr.ru, 24 декабря 2024 г.
Решения Банка России в отношении участников финансового рынка
|
|
Коммерсантъ, 24 декабря 2024 г.
Краткость — сестра страховки
|
|
Коммерсантъ-FM, 24 декабря 2024 г.
«Быть первопроходцами — это всегда вызов»
|
|
Москва FM, 24 декабря 2024 г.
ОСАГО стало формально выгоднее
|
|
ПРАЙМ, 24 декабря 2024 г.
Страхование грузов стало самым популярным видом страхования у поставщиков
|
 Остальные материалы за 24 декабря 2024 г. |
 Самое главное
 Найти
: по изданию
, по теме
, за период
 Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|